Ratgeber für Versicherungsfragen
Im «Ratgeber für Versicherungsfragen» finden Sie Antworten auf häufige Fragen und Probleme aus dem Praxisalltag. Wir empfehlen Ihnen, zuerst in dieser Sammlung nachzuschauen, ob sich eine Antwort auf Ihre Frage finden lässt. Wenn Sie hier nicht fündig werden oder weitergehende Informationen benötigen, steht Ihnen unsere Kommission zur Verfügung.
Krankenversicherer
- Krankenkasse lehnt Einstufung als IPBB-Behandlung ab – was tun?
Bei einer Patientin liegt eine schwere rezidivierende depressive Erkrankung vor. Die Krankenkasse lehnt die Einstufung der Behandlung als Integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (IPPB) ab und ist der Meinung, dass es sich um eine Psychotherapie im engeren Sinne handle. Was gilt? Und was kann ich tun, wenn die Kasse an ihrem Entscheid festhält?
Nicht der Vertrauensarzt und auch nicht ein Sachbearbeiter der Kasse, sondern einzig und allein der:die Behandler:in bestimmt, ob es sich bei einer Behandlung um eine Psychotherapie im engeren Sinne oder um eine IPPB handelt.
Ganz allgemein kann gesagt werden, dass Behandlungen mit sozialpsychiatrischem Schwerpunkt, schweren chronischen Störungen oder Suchterkrankungen in der Regel als IPPB zu werten sind. Es muss allerdings ausdrücklich festgehalten werden, dass letztlich weder die Behandlungsfrequenz noch die Diagnose oder eine allfällige Medikation für die Zuteilung zur einen oder zur anderen Behandlungsform massgebend sind. Es liegt im Ermessen der Ärztin oder des Arztes, dies zu entscheiden, wobei man natürlich auf Nachfrage darlegen können muss, worauf diese Beurteilung gestützt ist.
Wie können Sie vorgehen?
Wir empfehlen Ihnen eine telefonische Kontaktaufnahme mit der Vertrauensärztin oder -arzt. Im direkten Gespräch lassen sich Schwierigkeiten oder mögliche Missverständnisse in der Regel einfacher klären als im Schriftverkehr, der nicht selten in einem unbefriedigendem Hin-und-Her von Briefen und Antworten ohne Einigung endet. Sollte die Vertrauensärztin oder -arzt nicht einlenken, dann kann die Patientin oder Patient (oder Sie mit schriftlicher Vollmacht des Patienten) bei der Krankenkasse eine rekursfähige Verfügung verlangen. Dies können Sie allenfalls der Vertrauensärztin oder -arzt gegen Ende eines fruchtlosen Telefongesprächs bereits ankündigen; es kann deutlich machen, dass Sie in Ihrem Begehren fest entschlossen und auch bereit sind, dieses erneut und nachdrücklich zu begründen. In einigen Fällen ist durch diese Klarheit schon Bewegung in scheinbar verhärtete Fronten gekommen.
Fulvia Rota
IV
- Vertrauensärzt:innen am besten mündlich kontaktieren
Die Krankenkasse X. hat ein Kostengutsprachegesuch für die Weiterführung einer Psychotherapie abgelehnt mit der Begründung, die Wirksamkeit dieser Behandlung sei nicht erwiesen. Vor zwei Jahren hatte ich von der gleichen Kasse für dieselbe Behandlung noch eine Kostengutsprache erhalten. Ich habe versucht, den zuständigen Vertrauensarzt zu kontaktieren, aber der Sachbearbeiter der Kasse antwortete mir, das sei nicht möglich, ich müsste dem Vertrauensarzt schreiben. Was empfehlen Sie mir zu tun?
Die Kollegin hat nach ihrer Schilderung das getan, was wir in solchen Situationen in aller Regel auch empfehlen: Sie hat versucht, mit dem Vertrauensarzt in direkten Kontakt zu treten. Die Antwort des Versicherers ist nun in zweifacher Hinsicht frustrierend: Erstens wird die Möglichkeit des kollegialen Gesprächs verunmöglicht und zweitens ist in dieser Situation der schriftliche Weg für die behandelnde Kollegin äusserst zeit- und energieraubend. Hinzu kommt nach unserer Erfahrung ein weiterer Nachteil: Die schriftliche Kommunikation erlaubt in den wenigsten Fällen, Missverständnisse zu erkennen und zu klären. Der schriftliche Verkehr führt im Gegenteil meistens dazu, dass die verschiedenen Positionen zementiert werden und man sich von einem möglichen Konsens entfernt.
Vorurteile im direkten mündlichen Austausch abbauen
Es ist erfahrungsgemäss für Vertrauensärzt:innen in der Tat deutlich schwieriger, eine schriftliche Stellungnahme zu relativieren und zurückzunehmen, als dies im direkten Gespräch möglich wäre. Aus diesen Gründen empfiehlt unsere Kommission immer die telefonische Rücksprache mit Vertrauensärzt:innen. Dabei betonen wir jeweils auch, wie wichtig ein kollegialer, freundlicher Umgangston bei solchen Gesprächen ist, selbst wenn das Gegenüber andere Töne anschlägt. Es zeigt sich nämlich regelmässig, dass auf beiden Seiten (behandelnder Arzt und Vertrauensärztin) Vorurteile bestehen. Solche Vorurteile können im direkten Gespräch manchmal abgebaut werden, was bei schriftlicher Kommunikation hingegen kaum erreicht wird.
Den ersten Schritt zur Vorbeugung solcher Konflikte stellt allerdings nach wie vor das Einreichen eines klar verständlichen und konzisen Kostengutsprachegesuchs dar, das am Ende auch einen explizit formulierten Antrag enthält (z. B. «… Aufgrund des oben Gesagten beantrage ich eine Kostengutsprache zur Weiterführung der ärztlichen Psychotherapie mit einer Sitzung pro Woche für ein weiteres Jahr.»).
Bleiben Sie hartnäckig
Wenn nun wie in unserem Fallbeispiel die Krankenkasse den direkten Kontakt mit den Vertrauensärzt:innen verweigert, sollten Sie dies nicht widerstandslos akzeptieren, sondern auf Ihrem Anliegen bestehen. Sie können sich dabei auch auf die Empfehlungen der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) und der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) berufen, die 2017 in der Schweizerischen Ärztezeitung publiziert wurden (PDF von SÄZ-Artikel (neu auf der Webseite!) von JDS 260414; Name= Kommunikation mit Vertrausärzt-inn-en SAeZ 2017).
In diesen Empfehlungen wird zunächst betont, dass zwischen administrativen und vertrauensärztlichen Fragen im engeren Sinne zu unterscheiden ist. Als Beispiel dafür kann die sogenannte Limitatio bei bestimmten Medikamenten gelten. Diese Limitationen beruhen auf einer gesetzlichen Verordnung, sind somit nicht «verhandelbar» und stellen keinen Grund dar, ein direktes Gespräch mit der Vertrauensärztin zu suchen. Es sei hier auch daran erinnert, dass Vertrauensärzt:innen keine Entscheide fällt, sondern lediglich dem Versicherer die Kostenübernahme einer Behandlung empfehlen oder davon abraten kann. Allerdings folgt der Versicherer in den allermeisten Fällen diesen Empfehlungen.
Nun gibt es zwar kein ausdrückliches Recht auf direkten Kontakt mit Vertrauensärzt:innen, aber in der oben zitierten Publikation schreiben die Autoren dennoch ganz explizit: «Es ist für die KKA wie auch die SGV unbestritten, dass in Fällen, in welchen sich eine Ablehnung des Versicherers auf eine klare Beurteilung des VA abstützt, dieser für eine Diskussion mit dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen soll, telefonisch oder mit Mail.». Dies stimmt mit unserer eingangs erwähnten Empfehlung völlig überein. Wir erinnern Sie darüber hinaus daran, dass Sie sich bei Konflikten mit Versicherern jederzeit per Mail direkt an unsere Kommission wenden können: skv@psychiatrie.ch.
- Krankenkasse lehnt Einstufung als IPBB-Behandlung ab – was tun?
Bei einer Patientin liegt eine schwere rezidivierende depressive Erkrankung vor. Die Krankenkasse lehnt die Einstufung der Behandlung als Integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (IPPB) ab und ist der Meinung, dass es sich um eine Psychotherapie im engeren Sinne handle. Was gilt? Und was kann ich tun, wenn die Kasse an ihrem Entscheid festhält?
Nicht der Vertrauensarzt und auch nicht ein Sachbearbeiter der Kasse, sondern einzig und allein der:die Behandler:in bestimmt, ob es sich bei einer Behandlung um eine Psychotherapie im engeren Sinne oder um eine IPPB handelt.
Ganz allgemein kann gesagt werden, dass Behandlungen mit sozialpsychiatrischem Schwerpunkt, schweren chronischen Störungen oder Suchterkrankungen in der Regel als IPPB zu werten sind. Es muss allerdings ausdrücklich festgehalten werden, dass letztlich weder die Behandlungsfrequenz noch die Diagnose oder eine allfällige Medikation für die Zuteilung zur einen oder zur anderen Behandlungsform massgebend sind. Es liegt im Ermessen der Ärztin oder des Arztes, dies zu entscheiden, wobei man natürlich auf Nachfrage darlegen können muss, worauf diese Beurteilung gestützt ist.
Wie können Sie vorgehen?
Wir empfehlen Ihnen eine telefonische Kontaktaufnahme mit der Vertrauensärztin oder -arzt. Im direkten Gespräch lassen sich Schwierigkeiten oder mögliche Missverständnisse in der Regel einfacher klären als im Schriftverkehr, der nicht selten in einem unbefriedigendem Hin-und-Her von Briefen und Antworten ohne Einigung endet. Sollte die Vertrauensärztin oder -arzt nicht einlenken, dann kann die Patientin oder Patient (oder Sie mit schriftlicher Vollmacht des Patienten) bei der Krankenkasse eine rekursfähige Verfügung verlangen. Dies können Sie allenfalls der Vertrauensärztin oder -arzt gegen Ende eines fruchtlosen Telefongesprächs bereits ankündigen; es kann deutlich machen, dass Sie in Ihrem Begehren fest entschlossen und auch bereit sind, dieses erneut und nachdrücklich zu begründen. In einigen Fällen ist durch diese Klarheit schon Bewegung in scheinbar verhärtete Fronten gekommen.
Fulvia Rota